hirurgija, operacija, hirurško lečenje

LEČENJE  BOLA

Hronični bol

Trigeminalna neuralgija

Glavobolje

Primeri

 

 

 U ovoj oblasti ćemo izneti one bolne sindrome koji često nemaju jasno definisan uzrok. Mogu se manifestovati kao: bol u glavi, bol u licu, bol u vratu, bol u ledjma, bol u ramenu, bol u ruci, bol u šakama, bol u nozi, bol u stopalima,...

Dugotrajan bol (Hronični bol)

Po svom toku bol može biti

• akutni (do 3 meseca)
• subakutni (3-6 meseci)
• hronični (duže od 6 meseci)

Akutni i subakutni bol nastaju zbog iritacije bolnih receptora u obolelim tkivima i, u fazi dok traje bolest, predstavljaju, do odredjenog intenziteta, koristan simptom. U zavisnosti od uzroka i lokalizacije patološkog procesa tom prilikom se javljaju razni bolni sindromi kao što su: išijas (lumboišijalgija), bol u mišićima (myalgia), glavobolja, ... U slučaju da patološki proces (hernijacija diska, tumor,...) trajno ošteti nerv ili mozak javljaju se uslovi za hronični bol.

Sa druge strane ukoliko bol traje duže (obično duže od 3-6 meseci) ona dovodi do promena u centralnom (CNS- mozak i kičmena moždina) i perifernom nervnom sistemu (PNS-nervi) i postaje bolest sama za sebe.

ZBOG OVOGA JE IZUZETNO VAŽNO DA SE SVAKI BOL, KOJI TRAJE DUŽE OD NEKOLIKO NEDELJA, INTENZIVNO LEČI OD STRANE STRUČNJAKA ZA TERAPIJU BOLA.

Hronični bol je veoma rasprostranjen. On se javlja kod 20% odrasle populacije. 19% onih koji imaju hronični bol je izgubilo ili promenilo posao zbog njega. Trećina pacijenata smatra da trpi veoma intenzivan bol, a 20% je zbog bola ispoljilo depresiju. 40% pacijenata smatra da njihov bol nije adekvatno lečen.

Hronični bol se deli na dve velike grupe:

1. Kancerski hronični bol

2. Nekancerski hronični bol

Kancerski hronični bol se razlikuje od nekancerskog po tome što je kod njega nivo i intenzitet bola zavistan od lokalizacije i raširenosti malignog procesa. U lečenju se ide brže na agresivnije metode lečenja. Kada pacijent trpi intenzivan bol strah od javljanja zavisnosti na opioide je neosnovan.

Nekancerski hroničan bol

Hronični bol obično nema potpunog objašnjenja u delovanju uzroka koji je ranije izazivao bol. Bol je ovde rezultat oštećenja nervnog tkiva do koga je primarni uzrok doveo.

Hronični bol nastaje zbog sledećih oštećenja do kojih dovodi primarni uzrok:

1. hronične iritacije receptora za bol u tkivima (mišići, zglobovi, ligamenti ...). Hronična iritacija je često rezultat hronične upale ranije oštećenog tkiva i dugotrajnog grča okolnih mišića.

2. oštećenja nerava i/ili korena nerava (pogotovo vlakana za bol). Nerv može biti oštećen sledećim procesima: ranijom diskalnom hernijacijom; u okviru oštećenja nerava zbog dijabetesa (polyneuropathia diabetica), zbog alkoholizma ili druge etiologije; povredom; infekcijom (herpes zoster); zbog dužeg uklještenja nerva (npr. trigeminalna neuralgija koja dugo traje);... Hronični bol koji se tada razvija se zove neuropatski bol. U zavisnosti koji su nervi oštećeni ovaj bol može biti površni ili duboki (bol u unutrašnji organima). Bol koji nastaje je najviše rezultat toga što oštećena vlakna sama emituju bolne impulse, a promene u CNS-u onemogućavaju da se bol smanji. Neoštećen CNS ima mogućnost da smanji bol -neuromodulacija bola.

3. oštećenje mozga i kičmene moždine - infarkt, trauma, demijelinizacione bolesti, hidromijelija, ... Ova oštećenja izazivaju tzv.  centralni bol

4. psihički poremećaj smanjuje prag za bol ili je izaziva dovodeći do psihogene boli. Sa druge strane psihogena nadgradnja  je delom rezultat promena u mozgu do kojih hronični bol dovodi.

 

Primeri hroničnog bola su: osteoarthritis; lumbago; myofascijalni bol; fibromialgija; različiti oblici glavobolja (migrena, klaster glavobolje, neuralgije...); centralni bol kod trzajnih lezija mozga ili moždine; hronični bol u trbuhu (npr kod pankreatitisa, ...); neuralgija; neuropatija i polineuropatija (npr dijabetes, alkoholizam,...); fantomski ud; bol tokom seksualnog kontakta; ...

Dijagnostička obrada podrazumeva dijagnostiku osnovne bolesti, ali takodje i samog hroničng bola.Visceralnim bolom (bol porekla iz unutrašnjih organa) se bave posebne kliničke discipline kao što je npr. kardilogija za bolove u srcu ( http://www.kardiologija.in.rs/bol_u_grudima.htm ) ,..

Pacijent treba da prikaže bol na nekoj analognoj skali (npr 0-10 gde je 10 najjači bol koji je osetio ili kako ga zamišlja).

Svaki pacijent koji trpi hronični bol i ne oseća rezultate lečenja treba da se obrati specijalisti za lečenje bola. Oni mogu biti različitih kliničkih specijalnosti- neurohirurg, anesteziolog, neurolog, fizijatar,...Ovakav stručnjak pristupa bolu kao bolesti; poseduje iskustvo detekcije različitih vrsta bolova i poznaje različite protkole za njihovo lečenje. Nažalost u manjim sredinama nema dovoljan broj ovakvih kadrova. Lečenje hroničnog bola je uvek individualno i moraju se, detaljnim razgovorom i pregledom, sagledati svi aspekti bola kod konkretnog pacijenta. Ovakav pristup bolu nije tipičan za većinu kliničara, koji akcenat najviše stavljaju na lečenje osnovne bolesti, a lečenju bola pristupaju rutinski. Veoma često sam bio u prilici da, sa manjim korekcijama u terapiji, značajno smanjim ili uklonim bol koji je, pre toga, dugo trajao. Takodje na raspolaganju su mi i metode lečenja iz trećeg nivoa, koje velika većina kliničara ne poznaje.

Vema su često neprepoznati bolovi zbog oštećenja manjih nerava različitim uzrocima. Neki od ovih uzroka zahtevaju posebne lekove, a neki male hirurške intervencije koje su veoma delotvorne (npr. neki uzroci bola u ledjima, bola u nogama, bola u stopalima, bola u šakama, bola u licu, bola u vratu, ...).

Postoje različiti terapijski protokoli za lečenje pojedinih hroničnih bolnih sindroma npr. glavobolje, lumbago, neuralgije, cervikalnog sindroma, artritisa, ... Ipak svi oni imaju zajednički opšti pristup. On podrazumeva postupnost tj. da se kreće od lekova koji imaju manje nuzefekata i jeftiniji su prema skupljem i agresivnijem lečenju. Mnoge terapijske metode se mogu grupisati u tzv. nivoe lečenja. Redosled koji je ovde naveden nije obavezujući, već više ima didaktički karakter.

Prvi nivo (može ga sprovoditi sam pacijent kod kuće uz konsultaciju ordinirajućeg lekara):

• lečenje osnovne bolesti ako još postoji

• vežbe relaksacije i opuštanja

• povećanje pokretljivosti

• paracetamol, acetaminofenon i nesteroidni analgetici (aspirin, ibuprofen, ketoprofen, naproxen,...) – tablete, inekcije ili  gelovi

• lekovi za opuštanje mišića koji su u grču- miorelaksanti

• alternativne metode lečenja- hiropraksija, biofeedback, masaža, joga, akupunktura, ...

Drugi nivo (uključuje obično stručnjaka koji se bavi terapijom bola, a koji može biti neurohirurg, neurolog, anesteziolog, fizijatar,... )

• sve iz prethodnog nivoa

• fizikalni tretman

• TENS – transkutana električna nervna stimulacija

• «Blokade» (anesteticima, kortikosteroidima, ...) – mišića, tetiva, nerava, radiksa, zglobova, ligamenata,...

• sistemski opioidi (morfijum) – tablete, kapi, flasteri, inekcije, infuzije

• lekovi za lečenje depresije - npr amitriptyline

• kortikosteroidi – sistemski ili lokalno

• antiepileptici – karbamazepin, gabaopentin, pregabalin,...

• psihoterapija

• ubrizgavanje Botox-a u zgrčene mišiće koji su generatori bola npr. kod glavobolja i drugih stanja

Treći nivo (najagresivnije metode lečenja- sprovodi ih neurohirurg):

• sve iz prethodnih nivoa

• manje hirurške intervencije – uklanjanje pritiska na nerv, uklanjanje ožiljka u nervu,...

• neuromodulacija bola- stimulacija kičmene moždine ili duboka stimulacija mozga

• Ugradnja pumpica za trajnu aplikaciju opioida i drugih lekova u kičmeni kanal

• Druge metode

Trimigeminalna neuralgija

Trigeminalna neuragija (neuralgia trigeminusa, neuragia trigemini, neuralgija lica, neuralgija glave) predstavlja bol u licu koji se javlja iznenada, velikog je intenziteta i trajanja obično do 1 minut. Pacijenti ga često opisuju kao udar strujom, ubod,... Može biti provociran dodirom ili drugačijom iritacijom pojedinih delova lica ili usne duplje. (To su tzv. trigger zone). Kod primarne neuralgije izmedju napada bola nema tegoba i neurološkim pregledom se ne otkriva ništa. Ovo je već dovoljno za postavljanje dijagnoze. Uzrok bola su degenerativne promene u ishodištu,  iz moždanog stabla, trigeminus nerva (živca koji inerviše lice, ušne školjke i usnu duplju)

Pored pregleda obavezno se mora uraditi MR snimak mozga da bi se utvrdilo da li eventualno postoji razlog trigeminalne neuralgije, kada se ona zove sekundarna neuralgija. To može biti tumor, multipla skleroza, aneurizma, bolsti zuba,... Postoji veći broj trigeminalnih neuralgija: tipične, atipične, pre-neuralgije, posttraumatske, sekundarne, neuralgije kod multiple skleroze i neuralgije rezistentne na klasično lečenje. Potrebno je od početka razlikovati o kom tipu se radi, jer se lečenje može znatno razlikovati. Pored ovoga postoje i brojni drugi sindromi koji se manifestuju bolom u licu i njih je potrebno razlikovati od trigeminalne neuralgije.

Najčešće se radi o klasičnoj rigeminalnoj neuralgiji čiji uzrok je skoro uvek pritisak krvnog suda na nerv, kao što je prikazano na slici.

Lečenje se uvek počinje lekovima. Najčešće se primenjuje Tegretol.

Ukoliko lekovi ne daju rezultate ili su, nakon više godina lečenja, rezultati sve lošiji može se planirati operativno lečenje. Ono je indikovano kod oko 50% pacijenata.

Postoji nekoliko tipova operativnog lečenja:

• Operacija- Mikrovaskularna dekompresija- Minimalno otvaranje lobanje i uklanjanje svakog pritiska na trigeminus nerv. Ova metoda pokazuje odlične dugotrajne rezultate u preko 80% slučajeva i danas najčešće izvodimo ovu intervenciju. Intervencija traje oko 2 sata i odlično je podnose i pacijenti stariji od 70 godina.


Slika: trigeminus nerv (žute boje) je oslobodjen od pritiska okolne arterije i obložen teflonom. Videti anatomiju na početnoj strani.

• Kod starijih ljudi, koji nisu kandidati za opštu anesteziju, se preporučuje intervencija kojom se uništavaju bolna vlakna u delu trigeminus nerva koji se zove ganglion (Gangion Gasseri, Gaserov ganglion). Uništavanje se izvodi povišenom temaperaturom na vrhu igle koja se uvodi preko kože lica. Intervencija se radi uz pomoć posebnog aparata  za zagrevanje vrha igle. Ova metoda nema dobre rezultate kao prethodna.

• Kod veoma starih ljudi, sa procenom dužine života manjom od 2 godine, se primenjuje uništavanje nerava na licu (čupanje nerava, uništavanje otrovima,...). Ova metoda nema dugotrajno dobre rezultate i čak može dovesti nakon 1-3 god. do još jačeg bola (deaferentacioni bol)

Pored trigeminalne postoje i neuralgije drugih nerava, a najčešća je grosofaringealna neuralgija. Ona se takodje počinje lečiti lekovim. Ukoliko oni ne obezbole pacijenta dovoljno oni se leče operativno veoma uspešno. 

 

 

GLAVOBOLJA

Glavobolja je jedno od najčešćih bolnih stanja i češće se javlja kod žena. Ona je u 90% slučajeva rezultat grča (spazma) mišića glave i vrata. 
    Glavobolje se dele na primarne, kod kojih je glavobolja osnovna bolest, i sekundarne koje su posledica nekih drugih bolesti. U primarne glavobolje spadaju migrena, tenziona glavobolja, i tzv. cluster glavobolja. Uzroci sekundarne glavobolje mogu biti brojni od blagih kao što su viroza, visoka temperatura, bolesti očuju, bolesti sinusa itd, do veoma ozbiljnih kao što su tumori mozga, meningitis, krvarenja,...  Svaki od ovih oblika glavobolje zahteva specifičnu dijagnostiku i lečenje. Često se sreću pacijentkinje sa glavoboljama specifičnog tipa koje se godinama bezuspešno  leče npr Brufenom i sličnim lekovima. 

Glavobolja tenzionog tipa - Nastaje zbog stiskanja (kontrakcije) mišića, a naziva se još i psihomiogena, neurotična ili stresna glavobolja. Ovaj spazam je izazavan napetošću, stresom, nepravilnim položajem vratnog dela kičmenog stuba,... Ovu glavobolju takođe, mogu uzrokovati povišena temperatura,  stres, PMS, mamurluk, apstinencija od kafe i alkohola, upale uha, ždrela i sinusa, bolesti zubi i desni, kao i neki lekovi.Može trajati od pola sata do nedelju dana.
    Bol je u obliku pritiska i stezanja poput obruča, obično u predelu čela, slepoočnicama, ali i u potiljku. Može biti blaga, ne više od obične nelagode, ali može biti i veoma neprijatna. Pored bola može biti prisutna blaga mučnina, ali nikad nema povraćanja.
    Osim na bol u glavi,  bolesnici se često žale i na druge probleme – nadutost u stomaku, stezanje u grlu, lupanje srca,  razdražljivost,  slabu  koncentraciju i pamćenje. Reč je, zapravo, o dugotrajnoj napetosti mišića glave i vrata kao fizičkom izrazu psihičke napetosti.
    Hronična tenziona glavobolja češća je od epizodične. Karakteristike boli su iste, samo je intenzitet slabiji. Bitna karakteristika je da osećaj boli nikad ne prestaje, iako varira u intenzitetu do gotovo neprimente glavobolje.

migrena

Migrena je vrsta glavobolje koja se najčešće javlja sa jedne strane glave, veoma je intenzivna, ukoliko se ne popije analgetik traje oko 4-48 časova. Ona može biti praćena mučninom, povraćanjem i osetljivošću na svetlost, buku i mirise. Nekada se pola sata pre glabobolje mogu javiti smetnje vida, trnjenje,... (aura). 

Uzrok migrene nije poznat ali se veruje da mehanzam pokreće širenje i sužavanjem krvnik sudova mozga.

Za diganozu migrene najvažniji je pregled. Često se pacijenti leče pod pogrešnim dijagnozama sinusitis, tenziona glavobolja, neuralgija, klaster (cluster) glavobolja,...

Lečenje podrazumeva uzimanje leka u toku aure ili na početku napada glavobolje da bi ona prestala. Najčešće se uzimaju klasični lekovi protiv bola- Brufen, Diklofenak, ... Ovi lekovi, nakon odredjenog vremena, mogu izazvati gastritis (upalu sluzokože želuca). Druga opcija su lekovi triptani (Imigran, Zomig, Naramig). Oni se ne preporučuju pacijentima sa nekim bolestima srca.

Ukoliko su napadi glavobolje česti treba sprovesti i prevenciju. Time napadi mogu da nestanu ili da se značajno prorede. Postoje različiti načini prevencije. Na početku treba ustanoviti faktore koji doprinose nastanku napada i njih eliminisati. Pored toga mogu se primenjivati različite grupe lekova: beta blokatori, pojedini antiepileptici, antidepresivi,... Svaki od ovih lekova ima indikacije i kontraindikacije i potrebno je iskustvo da bi se izabrao pravi lek u odgovarajućoj dozi koji će značajno smanjiti broj napada glavobolje.

 

Postherpetična neuralgija

Predstavlja hronični neuropatski bol koji zaostaje nakon infeksije herpes zostera u 20% slučajeva. Infekcija je izazvana virusom varichela-zoster (ponovna infekcija virusom ovčijih boginja) i češća je kod starijih i imunodeficijentnih osoba. Infekcija i kasniji bol se protežu duž nerava. Najčešće su zahvaćeni: interkostalni nerv (nerv izmedju rebara), nervi lica, nervi ekstramiteta,... Često se infekcija ne prepozna i naknadni bol se zato ne dijagnostikuje i ne leči kao postherpetična neuralgija.  Za bol je tipičan žareći bol koji nastaje i na slabije dodire bolne zone. Adekvatnim lokalnim tretmanom i lekovima može se bol začajno smanjiti.

Polineuropatija

Polineuropatija označava oštećenje više perifernih živaca, naročito na krajnjim delovima ekstremiteta. Vrlo često je to sastavi deo neke sistemske bolesti. Primarno mesto oštećenja može biti vlakno živca (npr. u šećernoj bolesti, izloženosti štetnim supstancama) ili omotač vlakana (npr. u akutnoj ili hroničnoj upalnoj polineuropatiji, leukodistrofijama ili Guillan-Barreovu sindromu). Ako su zahvaćena mala mijelinska vlakna, javlja se primarni gubitak oseta za temperaturu i bol, a u slučaju zahvaćanja velikih vlakana javljaju se slabosti mišića. U okviru neuroloških deficita često se javlja bol u vidu: parestezija, žarenja, pečenja, utrnulosti, osećaja stezanja. Tipična je bolna osetljivost živčanih završetaka u mišićima na pritisak. Bol je češća noću, a može se pogoršati dodirivanjem zahvaćenog područja. Ako bolest napreduje, javljaju se znaci gubitka oseta, tipično po distribuciji "čarapa i rukavica". Zbog poremećaja osetnih živaca otežan je i hod.

Dijagnoza se postavlja na osnovu neurološkog pregleda i EMNG

Lečenje podrazumeva: lečenje osnovne bolesti, adekvatno lečenje bola, lečenje radi oporavka nerava, fizikalni tretman,...

Fibromijalgija

Fibromijalgija je hronično stanje ili bolni sindrom koje karakteriše  bolnost mišića, ligamenata i tetiva praćena umorom. Karakteristične su i određenbe tačke u telu koje su vrlo bolne na dodir. 

 Fibromijalgija je češća u žena. Obično se tegobe počnu javljati između 30-50. godine života.
Često osobe sa apnejom u snu ili grčevima u nogama imaju fibromijalgiju. Fibromijalgija je češća kod osoba koje boluju od reumatoidnog artritisa, lupusa, ankiloznog spondilitisa, te drugih autoimunih ili reumatoloških bolesti (sekundarna fibromijalgija).

 SIMPTOMI: Simptomi su različiti i zavise od vremenskih prilika, izloženosti stresu, a mogu zavisiti i od doba dana/noći.

Najčešće tegobe su sledeće:

• Rasprostranjen/difuzni bol. Specifične tačke na tijelu, koje su bolno osetljive na dodir, su: vrat, ramena, grudni koš, laktovi, kukovi i kolena. Bol je često prisutna mesecima i praćena je osećajem ukočenosti zglobova.

• Umor i poremećaj sna. Ljudi koji boluju od fibromijalgije se često bude umorni iako spavaju 7-8 sati noću. Grčevi u nogama i «nemirne noge» također remete san kod fibromijalgije.

• Sindrom iritabilnog kolona (Spastični kolon). Često su prisutni opstipacija, prolivi praćeni nadutošću i abdominalnim grčevima.

• Glavobolje i disfunkcija zgloba donje vilice. Mnogi imaju tenzione glavobolje, ukočenost vrata i ramena, te osetljivost temporomandibularnog zgloba.

• Pojačana osjetljivost na mirise, zvuk, svetlo i dodir.

Često se javljaju i: Depresivna stanja; trnci u rukama i nogama; teškoće koncentracije; suvoća usta, očiju i kože; bolne menstruacije; anksioznost; bol u grudnom košu; vrtoglavice; promjene raspoloženja

 Fibromijalgiju nije lako dijagnostikovati jer ne postoji određeni test ili nalaz krvi koji je sigurno može dokazati. Fibromijalgija je ISKLJUČIVO KLINIČKA DIJAGNOZA. Pored pregleda rade se: laboratorijske analize, rentgensko slikanje bolnih mesta, uglavnom da se isključe bolesti kao što su reumatoidni artritis, mulipla skleroza, sistemski lupus. 

 Vrlo je važno naglasiti da fibromijalgija ne dovodi do invaliditeta, te da  paciientkinje mogu sasvim normalno funkcionisati uz pravovremenu dijagnozu i terapiju .

Postoperativni bol

 

Nakon brojnih operacija mogu zaostati bolovi. Primeri operacija su: amputacija dojke, amputacija ekstremiteta, operacija na plućima, operacija srca, operacija žučne kese, operacija hernije, razne operacija u trbuhu, operacija kuka, operacija kolena, carski rez i druge ginekološke operacije, ... Bol koji zaostaje iza operacije se obično povezuje sa bolešću koja je operacijom lečena. U većini slučajeva se radi o raznim tipovima neropatskog bola koji se leče sasvim drugim metodama od primarne bolesti. Ovaj tip bola se javlja nakon različitih operacija u 5-50%. Često sam bio svedokom višegodišnjeg ispitivanja npr:

• nakon holecistektomija (ponavljani ultrazvučni i CT snimci trbuha, gastroskopije, laboratorija, kolonoskopije, holecistegrafije,...). Postavljanja je dijagnoza posholecistektomnog sindroma, a ustvari se radilo o neuroptaskom bolu
• nakon torakotomije bol izmedju rebara – posttorakotomijski sindrom
• nakon operacije bol u predelu reza sa pokušajem da se on reši samo nošenjem midera
• bol u kolenu nakon operacija koji više nije bio rezultat promenama u kolenu
• ...

 Ukoliko postoji višemesečni bol nakon operacija potrebno je rezgraničiti njegove uzroke jer se ne leče svi na isti način.

BOL KOJI IMITIRA BOLEST UNUTRAŠNJIH ORGANA

 

Postoje brojni bolni sindromi koji imitiraju druge bolesti. Često sam u prilici da lečim pacijente koji su mnogo puta ispitivani i dugo lečeni zbog sumnje na bolest odredjenih organa (srca, pluća, želuca, jetre, jednjaka, creva, bubrega,...), a radilo se o oštećenju živaca trupa. Često takvi pacijenti dolaze sa velikim brijem ponovljanih ispitivanja i dugotrajnom neadekvatnom terapijom. Važno je uvrditi da li je uzrok bola neki nerv, na kom mestu je proces i o kom procesu se radi. Ovo su često samo senzitivni nervi tako da je pregled najvažniji dijagnostički postupak, dok su EMNG i ostali nalazi često normalni.  Pregled je specifičan i zahteva dobro poznavanje ove patologije.

Primeri

Primer 1- Trigeminalna neuralgija

Pacijentkinja starosti 70 godina je imala bolove u licu unazad 20 godina. I pored različitih lekova (Tegretol, Neurontin, antidepresivi, analgetici, morfijum, Baclofen, alternativne metode lečenja...) tipični bolovi su se širili sa gornje usne na oko, te na kraju je bila zahvaćena cela leva polovina lica. Bolovi su bili izazivani i najmanjim dodirom gornje usne (izazivao ih je čak i vetar).  Bili su veoma intenzivni i na kraju su se javljali od nekoliko puta na dan do nekoliko desetina puta na dan. Snimak mozga magnetnom rezonancom je bio praktično uredan. Bila je sumnjiva samo jedna arterija u blizini nerva za lice. Pacijentkinju sam operisao metodom mikrovaskularne dekompresije. Odmah nakon operacije bolova nije bila, usna više nije bila ni izbliza toliko osetljiva, a pacijentkinja je odlično podnela operaciju. Za nekoliko dana je mogla da nastavi da vodi normalan život.

Keywords: Neurosurgery Neurosurgeon Brain Prognosis Consultation Chronic Pain Trigeminal Neuralgia TENS Neuromodulation

Schlüsselwörter: Neurochirurgie Neurochirurgen Brain Prognose Konsultation Chronische Schmerzen Trigeminusneuralgie

Mots-clés: neurochirurgie neurochirurgien Brain Prognose Consultation douleur chronique Trigeminal Neuralgia