Dr Kojadinovic Milje Zeljko neurosurgeon

Sve što je navedeno o pojedinim bolestima nije dovoljno da zameni razgovor sa specijalistom. Svrha ovoga sajta je da taj razgovor olakša. 

 Telefon za zakazivanje pregleda u NOVOM SADU : 063-7160-227.  Možete zvati svakog radnog dana u terminu 17-20h.  Moguce su telefonske ili e-mail konsultacije po ceni kostanja pregleda.

neurosurgeon, neurosurgery

Bolesti krvnih sudova nervnog sistema

Infarkti mozga

Aneurizme

Prognoza oporavka nakon krvarenja iz aneurizme

Arterijsko-venski malformati

Spontana krvarenja u mozgu

Kavernom

Hemangioblastom

Prikazi slučajeva


Mozak se ishranjuje pomoću 2 para arterija koje, iz grudnog koša, kroz vrat, dolaze do mozga. To su 2 unutrašnje karotidne arterije, koje ishranjuju prednje delove mozga, i 2 arterije vertebralis koje ishranjuju zadnje delove mozga

Arterije koje ishranjuju mozak

Slika: Arterije koje ishranjuju mozak

Infarkti mozga

Arterije ishranjuju mozak. Bolesti krvnih sudova najčešće dovode do prekida ishrane (kada se dogodi infarkt mozga) ili do krvarenja (kakvo je ovo iz aneurizme)

Slika: Arterije ishranjuju mozak. Bolesti krvnih sudova najčešće dovode do prekida ishrane (kada se dogodi infarkt mozga) ili do krvarenja (kakvo je ovo iz aneurizme). Obe pojave se u narodu zovu "šlog". Infarkti su češći od krvarenja.

Oslabljena cirkulacija krvi kroz mozak može dovesti do prolaznih poremećaja (TIA, VBI, RIND) ili do trajnih promena (infarkti). Infarkti mozga mogu biti mali i dijagnostikovati se slučajno (pogotovo kod starjih osoba) na MR snimku mozga. Veliki infarkti dovode do izumiranja većeg dela mozga i različito se manifestuju- slabost suprotne polovine tela, koma,... Ovom patologijom se bave neurolozi. Ukoliko pacijent na vreme dodje u bolnicu danas se može, nekim interventnim metodama, uspostaviti ponovo cirkulacija kroz mozak bez formiranja infakta. Jedan od najčešćih uzroka infarkta mozga je ugrušak koji se formira na arterosklerotskom plaku koji je nastao na račvi karotidne arterije (nalazi se u vratu). Ukoliko je ovaj plak velik leči se hirurški i ovu operaciju izvode najčešće vaskularni hirurzi.

Plak na račvi karotidne arterije

Slika: Plak na račvi karotidne arterije

Pored plaka uzroci infarkta mozga mogu biti i drugi: plak na arterijama mozga, šokno stanje, veoma loše disanje, teži poremećaj u radu srca, poremećaj u sastavu krvi (anemija, policitemija,...), vazospazam, upale krvnih sudova (vaskulitisi), povrede, druge bolesti krvnih sudova (vaskulopatije)...

Aneurizme mozga

Aneurizme mozga su proširenja arterija mozga. One najčešće imaju oblik kesice i dimenzije od  5-15 mm (2mm-4cm). Dete se radja sa slabošću na pojedinim mestima zida arterija, a ne sa aneurizmama. One se javljaju kasnije. Smatra se da nisu tako retke kao što se mislilo (1-10% populacije). Aneurizma je najčešće lokalizovana na velikim arterijama na donjoj površini mozga. Šansa da i bliži rodjak ima aneurizmu je oko 7-20%.

Aneurizma (kesasto proširenje) arterije mozga

Slika: Aneurizma (kesasto proširenje) arterije mozga.

Aneurizma može celog života ostati nema (ne davati nikakve simptome). Ako se manifestuje to je najčešće u formi pucanja njenog zida i krvarenja. Ono je najčešće u obliku subarahnoidalne hemoragije - krvarenje je najčešće na površini baze mozga. (SAH, haemorrhagia subarachnoidalis). Moguće je uz SAH ili bez njega i krvarenje unutar mozga (haematoma cerebri).

Inače 77% svih SAH nastaje zbog pucanja aneurizme. Drugi razlozi za ovo su povrede, vaskulitis, poremećaj koagulacije, art. hipertenzija, AVM. Kod 10% SAH ne bude otkriven razlog krvarenja.

Dva osnovna tipa krvarenja: SAH (subarahnoidalno krvarenje) i hematom mozga (krvarenje unutar mozga)

Slika: Dva osnovna tipa krvarenja: SAH (subarahnoidalno krvarenje) i hematom mozga (krvarenje unutar mozga)

Slika: najveći broj aneurizmi je na velikim arterijama koje se nalazu ispod donje površine (baze) mozga.

Slika: Krvarenje iz aneurizme u subarahnoidalni prostor

Krvarenje često nastaje u okviru napora, stresova, hipertenzivnih kriza, ali često u miru, čak i snu. Krvarenje se najčešće manifestuje naglo nastalom i veoma intenzivnom  glavoboljom. Pored ovoga pacijent može imati mučninu i povraćati, te mu smeta svetlost (fotofobija). Prilikom pregleda zateže vratom (meningizam). Ukoliko se javi, pored subarahnoidalnog, i krvarenje u mozgu (hematom) onda se javljaju i različiti neurološki ispadi (npr- slabost polovine tela- hemipareza). Ukoliko je krvarenje teže javlja se komatozno stanje. Kod oko 50% pacijenata krvarenje je toliko teško da oni umiru pre nego što dodju u bolnicu.

Kada se pacijent primi u bolnicu klinička slika je obično toliko jasna da se hitno uradi CT snimak mozga da bi se utvrdilo krvarenje.  Ukoliko u bolnici ne postoji CT aparat ili nije jasno o čemu se radi uradi se punkcija kičme radi dobijanja likvora (lumbalna punkcija). Likvor je tada krvav. Kod starijih krvarenja likvor je žućkast (ksantohroman).

Slika: CT snimak mozga- strelica prikazuje krv u subarahnoidalnom prostoru (na CT snimku se sveža krv prikazuje belo)

Kada se dokaže subarahnoidalno krvarenje obično se hitno radi snimanje krvnih sudova da bi se dokazala aneurizma.  Najčešće se radi subtarkciona digitalna angiografija (SDA).

Slika: Subtarkciona angiografija- SDA- Uvodjenje katetera u arteriju noge odakle se on, kroz arterije trbuha, grudnog koša i vrata uvede u arterije mozga. Tada se one, preko ovog katetera, ispune kontrastom (jodni preparat) i snime.

Slika: SDA (angiografija) prikazuje arterije mozga i strelicom je označena aneurizma.

Angiografija treba da odgovori na neka pitanja:

  • Da li je krvarenje nastupilo zbog prskanja aneurizmi?

  • Da li postoji više aneurizmi?

  • Da li je potrebno aneurizmu operisati ili je lečiti na drugi način?

  • Da li postoje komplikacije krvarenja- najčešće grčenje i suženje okolnih arterija?

Zamena za SDA ili njegova dopuna može biti CT angiografija (prikaz arterija mozga CT snimanjem), a znatno redje i MR angiografija.

Jednom kada je došlo do krvarenja paralelno se dešava više patoloških procesa:

  1. Visok  pritisak u glavi zbog krvarenja. On se leči lekovima. Ukoliko postoji veliki ugrušak krvi u mozgu (hematom) pacijent se mora hitno operisati i tada se ukloni hematom i aneurizma klipsuje.

  2. Mogućnost ponovljenog krvarenja- Krvarenje iz aneurizme traje svega nekoliko sekundi. Ono se privremeno zapušava slabim čepom od zgrušane krvi. Ovaj čep može često popustiti i postoji opasnost od novog krvarenja (60% u prvih 6 nedelja). Ponovljena krvarenja (reruptura aneurizme) mogu biti kobna. Ona su 2 meseca posle krvarenja, ako pacijent nije operisan, znatno redja. Da ne bi došlo do novog krvarenja što pre se trudimo da isključimo anurizmu iz cirkulacije (idelano u prva 3 dana od krvarenja ako stanje pacijenta to dozvoljava). Ovo se može uraditi na 2 osnovna načina. Prvi je da se otvori lobanja, dodje do aneurizme i na njen vrat postavi klips (mala štipaljka- videti sliku ispod). Drugi metod je da se tokom angiografije aneurizma ispuni žicama toliko gusto da krv više u nju ne ulazi. Odluku o načinu lečenja donosi tim koji se satoji od neurohirurga i radiologa. Procenat rešavanja zavisi i od razvijenosti interventne radiolgije, te stavova stručnjaka. Npr u Francuskoj se operiše samo 10% aneurizmi, dok se u SAD operiše oko 50%. Sama operacija može imati komplikacije: postoperativno krvarenje unutar lobanje, infarkt mozga, curenje likvora i infekcija (sprečava se posebnim tehnikama zatvaranja omotača mozga, često uz upotrebu organskih lepkova),... Odlučujemo se za operaciju kada je rizik od neoperisanja značajno veći od rizika operacije. Ipak operacija je samo "pola" posla. Druga polovina posla podrazumeva rešavanje komplikacija bolesti posle hirurškog zahvata ili koilinga. Suština je stalno pratiti pacijenta, uočavati komplikacije na vreme i energično ih lečiti u početnoj fazi.

  3. Grčenje arterija mozga (vazospazam, angiospazam)- Ovo grčenje dovodi do suženja arterija i slabijeg protoka krvi kroz mozak. Ono počinje već 3. dana od krvarenja, najveće je 5-9. dana, a može trajati nekoliko nedelja. Što je veće krvarenje obično je vazopsazam više izražen, ali ne mora zavisiti samo od toga. Što je spazam teži veća je šansa da se razvije infarkt mozga. Za razliku od prethodna dva procesa lečenje spazma je nehirurško i nije toliko uspešno kod težih oblika. Danas je u toku ispitivanje lekova koji obećavaju da će biti uspešni u lečenju ovog stanja.

  4. Zatoj toka moždane tečnosti- moguć razvoj vodene glave (hidrocefalusa). Način lečenja zavisi od tipa hidrocefalusa i objašnjen je u delu sajta sa urodjenim (kongenitalnim) malformacijama. Ukoliko se javi izražen nagli hidrocefalus on se mora hitno lečiti, a često je indikovano i merenje, nekoliko dana, pritiska u lobanji.

  5. Ova vrsta krvarenja, pogotovo u težim sučajevim, može dovesti do poremećaja u radu svih ostalih organa

Slika: Punjenje aneurizme žicom (koiling, coiling aneurizme). Vrši se istom tehnikom kao i SDA (angiografija), znači bez otvaranja lobanje.

Svi  pomenuti mehanizmi mogu dovesti do oštećenja mozga koja se mogu ispoljavati u različitim oblicima. Može se raditi o manjim neurološkim deficitima (npr. slabost ruke, otežan govor, psihički poremećaji), pa sve do težih oštećenja (npr. različiti stepeni dubine kome). Oporavak tada sliči oporavku nervnog tkiva nastalog povredom mozga.

Preciznu prognozu oštećenja nakon krvarenja iz aneurizme, osim kod veoma teških i veoma lakih oštećenja, nije moguće dati, pogotovo ne u samom početku.

Oštećeno nervno tkivo se oporavlja tako što se u njemu: smanjuje otok; poboljšava cirkulacija; smanjuje se pritisak na njega povlačenjem (resorspcijom) izlivene krvi; poboljšava se metabolizam nervnih ćelija; neki delovi mozga preuzimaju funkciju oštećenih (plasticitet); ponovo se uspostavljaju veze medju nervnim ćelijama; javljaju se i neke forme regeneracije. Lečenje se sastoji u tome da se nervnom tkivu obezbede optimalni uslovi za oporavak (smanjujemo otok, poboljšavamo cirkulaciju, uklanjamo ono što vrši pritisak na mozak, održavamo sastav krvi optimalnim, sprečavamo i lečimo brojne komplikacije do kojih dolazi kod ovih pacijenata,...). Još uvek nema leka koji bi omogućio regeneraciju nervnog tkiva ili značajnije na nju uticao.

Loši prognostički faktori su: starost; lošija cirkulacija krvi kroz mozak; šećerna bolest; komatozno stanje, pogotovo ako je postojalo od početka; pogoršanje uz povišenu temparaturu, znaci većeg oštećenja mozga i moždanog stabla (klinički ili na CT snimku);...

Ukoliko je pacijent dublje komatozan prognoza je najteža. Oporavak se tada odvija po nivoima. Prognoza je sve bolja što je pacijent prešao na višlje nivoe. Ovi nivoi oporavka  pokazuju oporavak moždanog stabla. To su: početak samostalnog disanja, dovoljno iskašljavanja šlajma; veći samostalni pokreti pacijenta u postelji; početak gutanja. Nakon ovoga oporavak ide brže i zavisi od mesta i veličine oštećenja  mozga.

Oporavak može trajati 2 godine ili duže. (Kod najlakših slučajeva potpun oporavak je već posle nekoliko nedelja). Obično se 75% oporavka dogodi u prvih 6 meseci. Zbog ovoga je važno, pored ostalog, rano započeti sa fizikalnom terapijom. Ukoliko, nakon hirurškog lečenja, zaostaje slabost ekstremiteta indikovan je nastavak fizikalne terapije u specijalizivanim bolnicama ili banjskim lečilištima.

Postoje 4 stadijuma krajnjeg ishoda preživelih:

  1. Dobar oporavak bez značajnijih posledica

  2. Umerena nesposobnost ukoliko zaostanu manji neurološki ili psihički deficiti

  3. Teška nesposobnost

  4. Vegetativo stanje- pacijent otvara oči i ima neke spontane pokrete, ali ne uspostavlja nikakvu komunikaciju sa okolinom.

Posledice  mogu biti u većem ili manjem stepenu:

  1. Psihološko-psihijatrijske koje se manifestuju  kao poremećaji: mišljenja, opažanja,  koncentracije, učenja i pamćenja, poremećaji u emocionalnoj sferi i kao izmena u ponašanju (organski psihosindrom)

  2. Neurološke posledice podrazumevaju ispade u funkciji pojedinih delova mozga ili nerava. Njihov broj je velik i mogu se javiti u raznim kombinacijama. Najčeći su slabost jedne polovine tela  (hemipareza), slabost mišića lica, ispadi vidnog polja, teškoće sa govorom,...

  3. Hormonski poremećaji

  4. Naruženost čine zaostali ožiljci ili defekti kostiju lobanje, kao i poremećaji pokreta i hoda.

Aneurizma može narasti velika i pritiskati mozak, bez krvarenja (džinovska aneurizma). Takodje se u njoj mogu formirati trombi koji iz nje mogu izlaziti kao embolusi u okolne arterije i dovoditi do infarkta mozga

Sve češće smo u prilici da dijagnostikujemo tzv "asimptomatske aneurizme". One su veličine do 1 cm i nisu kod pacijenta izazivale nikakve probleme. Šansa za njihovo krvarenje je verovatno manja nego što se ranije mislio. (0,25%-1%/godini zavisno od veličine i oblika aneurizme, te eventualnog rasta). U slučaju dijagnostike ove anurizme lečenje nije hitno. Danas se sve češće primenjuje koiling anurizme.

Arterijsko-venski malformati

Artrerijsko- venski malformat (AVM) je urodjena anomalija koja se sastoji od klupka krvnih sudova. Jedan deo ovog klupka pripada arterijskom, a drugi deo venskom delu. Sa ovom anomalijom se dete radja (za razliku od aneurizme) i vremenom AVM raste i može dovesti do okolnih infarkta mozga ili krvarenja.

Slika: Arterijsko- venski malformat. Crveni deo je arterijski, a plavi venski deo malformata.

Slika: AVM na površini mozga

Slika: CT snimak mozga - plave strelice pokazuju krvarenje u dubini mozga (hematom) koje je posledica prskanja AVM-a

Slika: MR snimak mozga prikazuje AVM

Slika: Angiografija prikazuje klupko krvnih sudova (AVM)

Nakon dijagnostike AVM-a, ukoliko nema velikog krvarenja, lečenje nije hitno. Suština je da se AVM hirurški odstrani ili da se endovaskularno postigne da kroz njega više ne protiče krv. Ukoliko postoji veliko krvarenje ugrušak krvi se mora odstraniti operativno. Tada se pokuša odstraniti i AVM. Operacija odmah rešava bolest, ali nekad može biti rizična. U tim slučajevima se preporučuju druge metode lečenja: embolizacija tokom SDA ili zračenje stereotakičnim metodama (npr. Gamma knife). Prva metoda često samo smanji AVM i potrebno je obično veći broj ponavljanja, pogotovo ako je AVM velik. Kod druge metode potrebno je čekati 2-3 gdine da bi AVM potpuno nestao. Kod većih AVM obe metode imaju lošije rezultate. Čak i kada ostane manji deo AVM šansa od krvarenje nije bitnije smanjena.

Slika: Operacija AVM- Ceo AVM se mora, komplikovanom operacijom, odvojiti od okolnog mozga i odstraniti. Ukoliko je AVM veoma velik, dubok i/ili je pored važnih centara u mozgu operacija je teža i riskantnija.

Slika: levo se vidi AVM (strelice ga pokazuju). Desno se vidi isti pacijent 3 godine nakon stereotaksičnog zračenja (Gamma knife). AVM se više ne prikazuje

Slika: levo se vidi angiogram (SDA) sa klupkom krvnih sudova (AVM). Na desnoj slici se AVM, nakon embolizacije, ne vidi. Metoda se izvodi tako što se tokom SDA u klupko ubacuju neke materije (poseban lepak,...) koje u njemu ostaju i sprečavaju da krv cirkuliše kroz njega.

Spontana krvarenja u mozgu

Spontana krvarenja u mozgu ili spontani intracerebralni hematomi nastaju najčešće zbog prskanja arterije sa slabijim zidovima. Ovo slabljenje zida nastaje najčešće zbog dugotrajne arterijske hipertenzije. Prskanje se i dešava u trenutku hipertenzivne krize. Kao posledica krvarenja javlja se ugrušak  krvi (hematom) koji pritiska okolne strukture mozga i nekoliko  dana teži da se  povećava. U zavisnosti od veličine krvarenja pacijent može imati samo glavobolju, psihičku izmenjenost, napad epilepsije, slabost suprotne polovine tela ili može doći čak i do kome. Kod odredjenog broja pacijenata prvo krvarenje je i fatalno.

Nakon pregleda dijagnoza se postavlja na osnovu CT snimka mozga. On prikazuje veličinu i lokalizaciju hematoma, te eventualne komplikacije (hidrocefalus, infarkt mozga, pritisak na okolni mozak,...). Lečenje velikih spontanih intracerebralnih hematoma je teško i neizvesno.

Slika: Krvarenje u dobokim strukturama mozga, te u komorama mozga

Kod odluke da li operisati pacijenta primarno je načelo "Primum non nocere"- "Prvo ne nauditi". Odluka o tome se donosi na osnovu veličine i lokalizacije hematoma, starosti pacijenta, postojanja drugih bolesti, ...

Kavernomi (cavernoma, hemangioma cavernosum, kavernozni angiom)

Kavernom predstavlja formaciju sastavljenu od krvnih sudova tankog zida u kojima tok krvi nije brz. Kavernom ima dimenzije od nek. mm - 5 cm i može se nalaziti u velikom mozgu, malom mozgu, moždanom stablu ili kičmenoj moždini. On je češće asimptomatski, ali može dovesti do: epilepsije, krvarenja sa oštećenjem okolnih nervnih struktura (krvarenje je mnogo redje nego kod AVM), hidrocefalusa, redje drugih neuroloških oštećenja zbog rasta  i pritiska. Neurološka oštećenja i indikacije za operaciju  zavise od lokalizacije kavernoma, njegove veličine, da li je krvario (tada često ima tendenciju da ponovo krvari) i da li pokazuje rast. Dijagnoza se postavlja na osnovu MR snimka mozga. SDA (angiografija) ne prikazuje kavernom. Lečenje je operativno i indikovano je ukoliko je kavernom dostupan i pogotovo ako su prisutne gorepomenute karakteristike (krvarenje, epilepsija koja se ne kontroliše lekovima, neurološko pogoršanje,...). Da bi se donela odluka za operaciju često je potrebno 2 ili više MR snimanja. Stereotaksično zračenje (npr. gamma. knife) kod kavernoma nije dalo zadovoljavajuće rezultate.

Slika: MR snimak mozga na kome crvena strelica prikazuje kavernom u predelu moždanog stabla

Slika: Intraoperativni snimak na kome plava strelica prikazuje kavernom

Hemangioblastomi

Hemangioblastomi predstavljaju veoma vaskularizovane tumore. Oni se javljaju najčešće u predelu malog mozga i oko njih se nalaze velike ciste koje obično vrše i najveći pritisak na nervno tkivo. U dijagnotici je potrebno isključiti tzv Von Hippel Lindau bolest.

MR snimak malog mozga- stralica prikazuje cističnu formaciju u čijem zidu se nalazi čvor (hemangioblastom). Lečenje je operativno. U velikoj većini slučajeva izlečenje je potpuno bez ikakvih operativnih komplikacija.

Prikaz slučajeva

PERSONAL CASES

PERSONAL FÄLLE

Slučaj br 1.

Pacijentkinja je poslata iz reginalne bolnice na našu kliniku zbog glavobolje koja je počela 2 dana ranije. Glavobolja je bila intenzivna, praćena zatezanjem vrata i pacijentkinji je smetala svetlost. Uradjen je CT snimak mozga koji je pokazao krvarenje u subarahnoidalnom prostoru. To je bila indikacija da se uradi snimanje arterija mozga. Snimak je prikazao aneurizmu na jednoj od arterija mozga koja je i pukla i krvarila. Pacijentkinju sam hitno operisao zbog opasnosti da aneurizma ponovo pukne i zbog toga što se još nije razvilo grčenje arterija (angiospazam). Operacija je podrazumevala da se postavi klips (mala štipaljka) na aneurizmu, a da se pritom očuva cirkulacija okolnih arterija (kao na slici iznad). Pacijentkinja se probudila bez neuroloških deficita, kontrolna snimanja su pokazala da je operacje korektno uradjena. U periodu od 7 dana je postojala šansa da se razvije jače izražen spazam ili druge komplikacije. Suština postoperativnog lečenja je da se one na vreme dijagnostikuju i leče. Pacijentkinja je otpuštena nakon 8 dana.

Slika: CT snimak mozga pacijentkinje pre operacije. Strelica prikazuje krv u subarahnoidalnom prostoru.

Slika: Snimak arterija mozga. Strelica prikazuje aneurizmu koja je mesto krvarenja.

Slika: Pacijentkinja 48 sati nakon operacije bez ikakvog neurološkog deficita.

Slučaj br. 2

Pacijent starosti 25 godina, koji se lečio od povišenog krvnog pritiska. Iznenada je osetio glabobolju, mučninu i zatim je postao veoma pospan, tako da se sa njim teško komuniciralo i došlo je do značajne slabosti leve ruke i noge. Uradjen je CT snimak mozga   koji je pokazao krvarenje u slepoočnom režnju mozga (videti sliku). Neurobičajeno kasno, nakon 14 dana, je poslat na našu klniku. Pacijentu je odmah uradjen snimak krvnih sudova mozga (videti sliku) koji je pokazao aneurizmu i suženje arterija mozga. Pacijenta sam ubrzo operisao. Aneurizma je klipsovana (kao na slici), a hematom je odstranjen. Već nakon 2 dana pacijent je imao značajno neurološko poboljšanje. 7 dana nakon operacije prebačen je na fizikalno lečenje i oporavak je bio potpun.

Slika: CT snimak mozga– strelica prikazuje krvarenje u desnom slepoočnom režnju mozga

Slika: SDA- snimak krvnih sudova mozga- strelica prikazuje aneurizmu na karotidnoj arteriji zbog čijeg prsnuća je i došlo do krvarenja

Slika: Pacijent 4 dana nakon operacije značajno boljeg neurološkog statusa